Transtorno do Espectro Autista – Um pouco de sua História

 

 

O termo “autismo” tem origem no grego “autos” que significa próprio/eu e “ismo”, que traduz “um estado ou orientação”. Dessa forma, autismo se resume a uma “orientação para o eu”; assim, em outras palavras, trata-se de uma condição ou estado de alguém que aparenta estar invulgarmente absorvido em si próprio, podendo, também, referir-se à expressão “voltar-se para si”.

A primeira experiência registrada sobre um menino com tais características fora datada no ano de 1800, onde descreve relações médico-pedagógicas entre o médico francês Jean Itard e um garoto encontrado nas florestas do Sul da França. Este menino, encontrado nu e cheio de cicatrizes, nos bosques de Aveyron (no ano de 1798), convivia com uma alcateia de lobos, isolado dos seres humanos e ficou conhecido como Victor de Aveyron. Ele apresentava traços autistas, tais como: estereotipias, dificuldades na interação social e ausência de imaginação (ITARD, 2011; MARQUES, 2000; FRITH, 1993).

Plouller, ao estudar doentes esquizofrênicos, em 1906, introduz o adjetivo autista na literatura psiquiátrica. Um ano depois, o médico psiquiatra suíço Euger Bleuler cria o termo autismo para designar “o ensinamento psicótico do sujeito no seu mundo interior”; em outras palavras, a perda de contato com a realidade, devido à grande dificuldade ou impossibilidade de comunicação interpessoal (OLIVEIRA, 2009). Por conseguinte, esse termo foi utilizado pela primeira vez em 1911 para fazer referência a um dos quatro critérios que era utilizados como parâmetro para o diagnóstico da esquizofrenia. Este critério relacionava-se a indivíduos que viviam voltados para si mesmo, recolhidos no “seu mundo”, apresentavam tendências a isolamento e dificuldade de comunicação (PAULINHO, 2015, p. 05; STELZER, 2010).

Mélanie Klein, uma psicanalista austríaca, descreveu o caso de uma menina que quatro anos de idade que apresentava sinais vermelhos para autismo, o qual se tratava de um caso distinto das crianças psicopáticas das quais tratava (KLEIN, 1960). Em 1930, ela realizou a primeira observação clínica conhecida de uma criança com autismo, mesmo o laudo médico não estar fechado quanto a esse transtorno em questão (FRAYSSINET, 2012).

Em 1943, o psiquiatra austríaco Leo Kanner, publicou o artigo “Os distúrbios autísticos de contato afetivo” (do inglês Autistic Disturbances of Affective Contact) e denominou o autismo de “autismo infantil precoce”, após observar 11 crianças que apresentavam isolamento social e afetivo, estereotipias, ecolalia e aderência a rotina. Diferente de Bleuler, ele acreditava que esse conjunto de sinais estava mais ligado a uma doença específica e não a esquizofrenia (DIAS, 2015, p. 308; JÚNIOR E KUCZYNSKI, 2018).

Kanner descreveu os autistas como tendo dificuldades em desenvolver relacionamentos (dificuldades de interação com pessoas, manifestar mais interesse em objetos do que pessoas), atraso na aquisição de linguagem, uso da linguagem falada de forma não comunicativa (não conseguem usar as palavras numa conversação adequada), ecolalia retardada, inversão pronominal (por substituir “eu” por “tu”), atividades repetitivas e estereotipadas, manutenção do ambiente inalterado (ficam nervosas ao presenciarem alterações em seu ambiente físico), boa memória, aparência física normal (AARONS; GITTENS, 1992). Com o passar do tempo, ele reduziu tais afirmativas a dois aspectos, sendo: manutenção do “sameless” (insistência obsessiva em repetição) e o isolamento (PEREIRA, 1999). Além disso, Kanner, também, sugeria que o autismo tinha como causas a relação entre crianças e seus pais, isso porque ele considerava que a frieza afetiva das mães com seus filhos era a causa do autismo. Anos mais tarde, ele foi em público retirar essas hipóteses, afirmando que as causas do autismo não tinham cerne na díade materna (PEARCE, 2006 apud STELZER, 2010; SILVA, GAIATO E REVELES, 2010, p.112).

No ano de 1943, o psiquiatra e pediatra austríaco Hans Asperger, apresentou o seu trabalho à comunidade científica através de um artigo intitulado “Die Austistischen Psychopathen in Kindesalter”. Em 1944, publicou o artigo “Psicopatologia Autista da Infância” (em inglês Autistic Psychopathy in Childhood), nele descreveu crianças com inteligência e linguagem normal, mas que tinham comprometimento em habilidades sociais (STELZER, 2010, p.12). Asperger descreveu:

 

Comprometimento da interação social, da comunicação e padrões de comportamento, de interesses e de atividades restritos e repetitivos [...]. Interesses específicos, fixação anormal, brincadeiras e movimentos estereotipados e comportamentos ritualizados (PEARCE, 2006 apud STELZER, 2010, p.12).  

 

 

Tanto Kanner quanto Asperger escolheram o termo autismo para designar a perturbação que estudaram (PEREIRA, 1999). Embora Kanner enfatizada a “solidão autista” e a “insistência obsessiva em repetição” (sameless), ambos destacavam distúrbios no contato social, estereotipias e habilidades especiais em situações específicas (FRITH, 1993).

Ambos faziam uma distinção entre a esquizofrenia e o autismo. Isso se dava referente a três aspectos fundamentais, tais como: a possibilidade de melhoria dos seus pacientes; a ausência de alucinações; e o fato dessas crianças apresentarem um desenvolvimento perturbado desde os primeiros anos de vida, ao contrário de apresentarem um declínio das suas capacidades após um período inicial de um desenvolvimento normal, típico da esquizofrenia (OLIVEIRA, 2009).

O Grupo para avanço da Psiquiatria, no final de 1960, considerou que o autismo pertencia ao grupo das psicoses da primeira e segunda infância. Isso fez com que, na nona edição da Classificação Internacional de Doenças, o autismo estivesse na classe de psicose da infância. Esse conceito só mudou em 1976, quando Ritvo e Ornitz declararam que o autismo era uma síndrome associada a um déficit cognitivo, fazendo com que fosse incluído nos Transtornos do Desenvolvimento (GAP, 1966; CID-9, OSM, 1975 apud JÚNIOR E KUCZYNSKI, 2018).

Como já citado, Leo Kanner, que afirmou que havia “descoberto” uma nova patologia, em seu famoso trabalho divulgado em 1943, intitulado “Autistic disturbances of affective contact”, mostrou os resultados de uma pesquisa realizada com 11 crianças que tinham em comum, segundo ele, isolamento extremo e desejo de preservação dele. A origem dessa condição seria o resultado de uma relação fria entre o bebê e seus cuidadores, propiciada sobretudo pela frieza e distância da mãe para com seu filho. Frequentemente, o termo “mãe-geladeira” é atribuído ao psicanalista Bruno Bettelheim, mas sem dúvida foi Kanner que inaugurou a frieza da mãe como hipótese da causa do autismo, concepção que posteriormente foi apropriada por diversos médicos, psicólogos e psicanalistas. Para proteger-se de críticas, Leo Kanner classificou o autismo como inato, formulação não incorporada na teoria de Bettelheim. Assim, o isolamento social levou-o a falar em “fortaleza vazia”, uma espécie de muro que o autista constrói para manter fora os horrores que o habitam (BETTELHEIM, 1997). Para ele, o autismo é essencialmente uma perturbação da capacidade de “sair de si” e explorar o mundo. A criança tem que desenvolver a sua autoconfiança por forma, a que se sinta suficientemente segura para “sair de si” para o mundo, e entrar nele como participante ativo. Bettelheim referia que os pais destas crianças com autismo inibiam o desenvolvimento deste sentimento, por parte da criança. Esta ideia está na base da sua teoria da “mãe- geladeira” (1967), defendendo a ideia de que as crianças se tornavam autistas como uma resposta adaptativa a um ambiente ameaçados e não carinhoso por parte da mãe (ROQUE OLIVEIRA, 2004).

Sabe-se que o primeiro estudo epidemiológico sobre o autismo foi realizado por Victor Lotter, em 1966.

Margaret Malher, em 1968, na sua obra “Psicose infantil” introduz a distinção entre “autismo como síndrome” e o “retrato como defesa temporária” relativamente a um estado psicológico resultante de experiência de separação em relação à mãe (FRAYSSINET, 2012).

Nos anos de 1970, Hingtgen e Byson organizam as diversas teorias de causalidade do autismo em três tipos essenciais, sendo eles:

 

1.     teorias não-orgânicas (ou experienciais);

2.     teorias orgânico-experienciais;

3.     teorias orgânicas.

 

As primeiras enfatizam e destacam os fatores psicológicos como determinantes do processo psicopatológico, resultado das interações do organismo com o meio-ambiente. Isso significa que assumem que, ao longo da gestação e no início do seu nascimento, a criança é normal, mas, por uma “deficiência relacional”, muitas vezes provinda dos pais, em particular a mãe, como figura central à construção de vínculos afetivos, podem surgir comportamentos inadaptados.

As segundas teorias podem assumir algumas especificidades. Em algumas destas teorias, certas crianças são percebidas como tendo lesões orgânicas apenas, e nas restantes teorias podem ser biologicamente normal. Outras consideram a criança autista como biologicamente deficiente, e os pais, não sendo “culpados” têm de dar um apoio relacional específico à sua criança “vulnerável”.

Por último, as teorias “orgânicas puras” consideram basicamente que o autismo é a expressão de uma anormalidade biológica.

O professor Michael Rutter contribuiu consideravelmente para o conhecimento do autismo. Com isso, no início dos anos de 1970, elencou um conjunto de critérios que deveriam ser observados numa criança para que ela fosse considerada autista. Desta forma, verificou a existência de variações em nível de inteligência e sugeriu que o quociente de inteligência era tão relevante ara crianças autistas como para as ditas normais. Isto é importante porque mostrou que nem todas as crianças autistas como para as ditas típicas (normais), ou seja, mostrou que nem todas as crianças autistas (atípicas) tinham um QI normal, como defendia Kanner (AARONS, GITTENS, 1992). Assim, em 1978, propôs uma definição do autismo com base em quatro critérios:

 

1.     atraso e desvio na comunicação não só como função de atraso mental;

2.     problemas de comunicação, novamente, não excludente como consequência de atraso mental;

3.     comportamentos estranhos, tais como movimentos estereotipados;

4.     início antes dos 30 meses de idade.

 

A definição de Rutter e as contribuições de outros investigadores influenciaram a definição de autismo no DSM-3, em 1980, quando o autismo foi reconhecido como sendo uma das Perturbações Globais de Desenvolvimento. Este termo reflete a ideia que diversas áreas de funcionamento são afetadas pelo autismo.

Elizabeth Newson, da Universidade de Nottingham, alargou os critérios de Rutter, enquanto ele se referia a “retraso e desvio no desenvolvimento a linguagem”, ela a “dificuldades em todos os tipos de comunicação” o que inclui expressão facial e gestual. Todas estas interpretações sobre o autismo mostram que esta perturbação não era invariável e de fácil catalogação como outras, mas era um espectro de dificuldades com certos tipos de possíveis sintomas (AARONS, GITTENS, 1992).

Em 1978, por meio dos estudos da psiquiatra inglesa Lorna Wing, que a temática do autismo se popularizou. Suas contribuições foram de extrema importância por ter sido a primeira a descrever a tríade comportamental do autismo que aponta como eixos sintomatológicos: alteração na sociabilidade, comunicação/linguagem e padrão alterado de comportamentos. Essa descrição teve o objetivo de aprofundar a ideia de que os sintomas relacionados aos três domínios supracitados, mesmo podendo variar em sua intensidade e suas manifestações caracterizam as pessoas com autismo. Com isso, realizou um estudo epidemiológico que permitiu concluir que todas as crianças diagnosticadas com autismo apresentam uma tríade, como já mencionada e a estes três sintomas deu-se no nome de “Tríade de Lorna Wing” (MARQUES, 2000). Conforme cita Jordan (2000):

 

É esta a tríade que define o que é comum a todas elas, consistindo em dificuldades em três áreas do desenvolvimento, mas nenhuma dessas áreas, isoladamente e por si só, pode-se assumir como reveladora de “autismo”. É a tríade, no seu conjunto, que indica se a criança estará, ou não, a seguir um padrão de desenvolvimento anómalo e, no caso de se registrar uma deficiência numa das áreas apenas, ela poderá radicar numa causa completamente diferente.

 

Deve-se, assim, a Lorna Wing o reconhecimento internacional da síndrome de Asperger. Juntamente com a médica Judith Gould, em 1979, Wing esteve na origem da criação da expressão “espectro autista” e de propostas de diagnóstico e tratamento dos autistas, sem esquecer o papel dos pais, tendo mesmo contribuído a criação das organizações de pais.

Uta Frith, psicóloga alemã, em sua obra Autism: Explaining the Enigma demonstra não só a complexidade do autismo bem como a sua origem biológica. Sua pesquisa abriu caminho para uma teoria do déficit mental no autismo, ou seja, enquanto era membro da Unidade de Desenvolvimento Cognitivo (CDU) em Londres, em 1985, publicou com Alan M. Leslie e Simon Baron-Cohen o artigo A criança autista tem uma "teoria da mente"?, que propôs que pessoas com autismo têm dificuldades específicas para entender as crenças e desejos de outras pessoas. Frith, junto com Alan Leslie e Simon Baron-Cohen, criou duas teorias do autismo, sendo:

 

1.     “falta de mentalização implícita” - falta da capacidade de conhecer o próprio estado mental;

2.     “coerência central fraca”, pela qual ela sugeriu que os indivíduos com autismo são melhores do que o normal no processamento de detalhes, mas piores em integrar informações de muitas fontes diferentes.

 

Frith foi uma das primeiras neurocientistas a reconhecer que “o autismo é uma condição do cérebro e não como resultado de uma paternidade fria”. Ela foi uma das primeiras no Reino Unido a estudar a síndrome de Asperger, no CDU de Londres. Seu trabalho se concentrou no desenvolvimento da leitura, ortografia e dislexia. Frith atacou a teoria de que a dislexia estava ligada à falta de inteligência ou causada por deficiência no reconhecimento visual.

Independentemente de todas as teorias, parece ser consensual na comunidade científica, que está absolutamente atestada qualquer “culpa” dos pais pelo autismo dos seus filhos.

Em suma, o autismo foi descrito, no final da década de 1980, nos manuais médicos de classificação, sob a denominação de Transtorno Autista. Antes disso, como já citado anteriormente, o autismo era entendido de maneira psicodinâmica (esta abordagem buscava entender o comportamento em termos do funcionamento da mente, com ênfase na motivação e no papel da experiência passada, baseada nos preceitos da teoria psicanalíticas) como forma de psicose que se manifestava na infância, apresentado na literatura em estudos clínicos, geralmente atendidos por psicanalistas. Assim, os manuais diagnósticos da década de 1950 denominavam o autismo como Reação Esquizofrênica do Tipo Infantil, e não como uma categoria diagnóstica estabelecida a partir de critérios descritivos.

Apenas na terceira edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais é que se percebe o distanciamento da abordagem psicanalítica e o surgimento de uma entidade nosográfica do autismo.

A edição seguinte trouxe o termo Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD), no qual o autismo parecia incluído entre outras subcategorias. Os TGD consistiam naqueles transtornos que eram geralmente diagnosticados pela primeira vez na infância, como deficiência intelectual ou TDAH, mas que envolvia a presença de sintomas na interação social, comunicação e a presença de comportamentos e interesses restritos e estereotipados. Havia cinco subcategorias do TGD, sendo elas (cada qual com a sua diferenciação interna):

 

·       Transtorno Autista;

·       Transtorno de Asperger;

·       Transtorno de Rett;

·       Transtorno Desintegrativo da Infância;

·       Transtorno Global do Desenvolvimento sem Outras Especificação.

 

Apesar de ter especificado melhor as particularidades do autismo, essa forma de entendimento gerava muitos impasses entre clínicos. Havia a indistinção entre as subcategorias cujas características se sobrepunham, dificultando a escolha do diagnóstico exclusivamente por uma delas. Conclui-se, então, que a classificação no formato categórico era inapropriada, sendo preferível a abordagem como um espectro único, cujas características variam ao longo de um continnum. A nova forma de entendimento poderia refletir melhor a apresentação dessas características, como elas apareciam no decorrer do desenvolvimento e as respostas das intervenções, o que resultou na adoção da terminologia Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Enquanto o diagnóstico dos TGD era baseado em uma tríade de características na interação social, comunicação e comportamentos, os TEAs passaram a incluir duas: comunicação social e os comportamentos, isso por entender comunicação e interação social como indissociáveis, separadas anteriormente por meras questões didáticas. As dificuldades sociais recebe destaque nesse formato em que todos os três critérios para a comunicação social agora devem ser preenchidos, e não apenas metade dos itens da comunicação e um quarto dos itens da interação, conforme propunha o DSM-4.

Em meados de 2013, a Associação Americana de Psiquiatria (APA, 2013) propôs novos critérios diagnósticos para o TEA por meio da publicação do O DSM-5. Um dos objetivos dessa reformulação foi corrigir falhas identificadas na versão anterior do manual quanto à definição dos subtipos do transtorno, sendo que tal compreensão contribuía para o aumento de diagnósticos incorretos. 

Segundo o DSM-5 (APA, 2013/2014), o autismo deve ser entendido como um espectro, uma ampla gama de variações relativas à presença ou ausência das características e do nível de gravidade do acontecimento dentro de um mesmo diagnóstico. Em função dessa adversidade, passou a ser chamado de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Conforme o DSM-5, as dificuldades em estabelecer interações sociais de comunicação podem acarretar problemas no desenvolvimento de repertórios e na aprendizagem de novos comportamentos, especialmente aqueles usualmente aprendidos na convivência com os colegas.

Por fim, o Transtorno de Rett, o Transtorno da Infância e o Transtorno Global foram retirados dos TEA no novo DSM-5. Assim, a versão mais atual do DSM-5 descreve as características centrais do autismo como pertencentes a duas dimensões: a Comunicação Social e o Comportamentos. A primeira descreve/enfatiza os aspectos qualitativos da reciprocidade socio-emocional, ou seja, o modo como se desenvolve a interação. No autismo, a abordagem social se apresenta de forma atípica ou idiossincrática, como nos casos em que a criança toma a iniciativa de manipular o cabelo de desconhecidos por interesse na textura, ou aproximando excessivamente sua face do interlocutor para falar. Além disso, a conversação tende a se mostrar deficitária em qualidade e influência, em virtude, especialmente, da redução do Compartilhamento de interesses, emoções e afeto.

A integração entre as habilidades de comunicação verbal e não verbal tende a estar dessincronizada ou atrasada, o que contribui para que a interação comunicativa seja difícil de ser compreendida pelo interlocutor. A pessoa com autismo pode revelar uma história, porém sem a utilização de recursos comunicativos não verbais, como expressões faciais ou gestos. Estes últimos são decisivos para que o interlocutor interprete o que é mais relevante no relato e qual o significado afetivo da conversa, pois oferece pistas sobre o duplo sentido de determinadas palavras ou expressões, por exemplo.