Terapia Comportamental Dialética (DBT)

1. TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA (DBT)

1.1. Autora de referência

Marsha M. Linehan é diretora do Behavioral Research and Therapy Clinics da University of Washington, tendo como interesse principal de sua pesquisa o desenvolvimento e a avaliação de tratamentos baseados em evidências para público com múltiplos transtornos mentais graves, além daqueles com alto risco de suicídio (LINEHAN, 2018).

A autora, que é a maior especialista da atualidade em TPB (Transtorno de Personalidade Borderline), adota a Teoria Biossocial (inicialmente proposta por Millon nos anos de 1980), entendendo que os aspectos centrais do DBT são a instabilidade comportamental e afetiva, resultantes da deterioração anterior e gradual dos padrões de personalidade (LINEHAN, 2018).

Ela vem intensamente contribuindo, também, em pesquisas acerca do suicídio e psicologia clínica, as quais tem sido reconhecidas com numerosos prêmios, sendo um deles a Medalha de Ouro para Realização em Vida na Aplicação de Psicologia, da American Psychological Foudation, além do prêmio James McKeen Cattell, da Association for Psychological Science (LINEHAN, 2018).

Ademais, a fim de homenagear Marsha, a American Association of Suicidology criou o prêmio Marsha Linehan para Pesquisa Extraordinária no Tratamento do Comportamento Suicida, além disso tudo, ela é professora de mindfulness e práticas contemplativas em workshops e retiros para profissionais da saúde e mestre Zen (LINEHAN, 2018).

1.2. A Terapia Comportamental Dialética (DBT)

1.2.1. Breve descrição da DBT

A Terapia Comportamental Dialética (DBT) foi desenvolvida e validada por Marsha M. Linehan e se trata de uma terapia para o treinamento de pessoas com diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline, além de pacientes com comportamentos de risco. Devido às posturas diretivas dos terapeutas com suas interpretações e/ou do excesso de demandas e de tarefas de reestruturação cognitiva, o que gerava frustração, sentimentos de fracasso pessoal e, inclusive, de invalidação emocional nos pacientes…). Essa terapia mescla estratégias e princípios cognitivistas e comportamentais e tem se mostrado efetiva para redução do sofrimento, na melhora da qualidade de vida e na prevenção do suicídio (CORDIOLI, 2019).

Um dos elementos que deu origem à DBT foi a importância que ela tem ao contemplar a necessidade de mudança e, de igual forma, de validar a experiência psíquica de cada indivíduo. Tendo assim em seu nome a palavra “dialética” que não é em vão, pois como o próprio nome já diz, trata-se de uma parte a qual é de suma importância na terapia que é da aceitação, por parte do terapeuta, de como o paciente é e, buscando formas de mudanças significativas para sua maneira de viver e agir. Tal perspectiva veio mediante a contribuição da psicologia tradicional juntamente com a psicologia budista ao buscar o equilíbrio entre a mudança e a aceitação (CORDIOLI, 2019).

Além disso, de acordo com Cordioli (2019), a DBT é considerada atualmente uma terapia contextual (ou terapia cognitivo-comportamental de 3ª geração/onda), pois destaca a importância de uma análise de contingências para entendimento da função do comportamento e sua naturalização/validação; espaço aberto em terapia para a expressão das demandas pessoais e oferta de acolhimento e aceitação; treino de habilidade interpessoais fora do contexto terapêutico individual; reflexões para identificação e reavaliação dos pensamentos pelo paciente, gerando maior flexibilidade psicológica.

1.2.2. Metas de tratamentos na DBT em ordem de prioridade

Como primeira meta tem-se aquelas que trabalham com o foco de comportamentos que ameaçam a vida do indivíduo, tais como autolesões suicidas ou parassuicidas, assim como outros comportamentos que possam causar algum dano corporal (CORDIOLI, 2019)

Outra meta refere-se aos comportamentos que interferem na terapia, seja esse do paciente, seja do terapeuta, impedindo e/ou prejudicando a realização do tratamento de forma eficaz; ou seja, cancelar compromissos, chegar atrasado ou não colaborar com o bom andamento no trabalho e objetivos terapêuticos (CORDIOLI, 2019).

Como terceira meta aborda-se os comportamentos que prejudicam ou interferem na qualidade de vida do paciente, tais como sintomas psiquiátricos, problemas financeiros ou de relacionamento (CORDIOLI, 2019).

Outro detalhe (meta) a ser trabalhado é a aquisição de habilidades, isto é, o aprendizado de novos comportamentos, como substituir uma ação danosa por comportamentos assertivos a fim de que o paciente possa atingir seus objetivos.

Desta feita, segundo os princípios da DBT, o paciente deverá se comprometer em permanecer no programa terapêutico pelo tempo mínimo de um ano, quando se tratar de uma terapia individual, podendo receber telefonemas nos momentos que estiver em crise (CORDIOLI, 2019).

No momento da terapia individual, os objetivos são trabalhados de forma hierarquizada, sendo eles: a manutenção da vida seguido do empreendimento de fatores a fim de que possa haver uma interferência na condução da própria terapia e por algumas questões que possam interferir de forma negativa quanto a qualidade de vida desse indivíduo (CORDIOLI, 2019).

De forma complementar, na terapia em grupo foca-se na prevenção do esgotamento do terapeuta e na facilitação da permanência da característica dialética que o programa apresenta. Com isso, os terapeutas deverão trabalhar em equipe, com reuniões semanais (reuniões de consultoria). Quando se inicia a reunião, pratica-se a atenção plena, seguido de assuntos administrativos e discussão de casos - seguindo a ordem de prioridade da DBT (CORDIOLI, 2019).

1.2.3. Técnicas específicas da dialética

De acordo com Cordioli (2019), as técnicas específicas da dialética são: penetrar no paradoxo; uso de metáforas; advogado do diabo; expandir; ativar a mente sábia; fazer dos limões uma limonada.

Quanto ao primeiro item, penetrar no paradoxo, a autora ressalta se tratar do fato do paciente realmente está dando tudo de si para ter uma melhor qualidade de vida e ele deve aprender, assim, a fazer ainda mais - que é o paradoxo entre a aceitação e a mudança (CORDIOLI, 2019).

Já o uso de metáforas (ou histórias - Para exemplos, ver ANEXO A) geram menos resistência no paciente por serem mais suaves do que se o terapeuta fizesse um apontamento direto. A próxima técnica, por nome advogado do diabo, ocorre quando o terapeuta assume uma posição temporária de argumentação de defesa de comportamentos menos habilidosos, a fim de que o paciente venha a assumir a defesa de comportamentos os quais devem estar comprometidos com a mudança, assim como com a terapia. Outra técnica é expandir, bem semelhante à técnica descrita anteriormente (advogado do diabo), porém esta é utilizada em momentos nos quais o paciente está a utilizar de suas emoções com o intuito de controlar o ambiente e/ou quando não se espera ser levado a sério (CORDIOLI, 2019).

A mente sábia é levar o paciente a saber equilibrar entre uma “mente racional” e uma “mente emocional”. Por último temos o fazer dos limões uma limonada, trata-se de momentos os quais é apresentado uma situação problema com o intuito de ser, então, treinado uma nova aprendizagem (CORDIOLI, 2019, p. 218).

Em suma, a DBT tem como objetivo principal o engajamento do paciente a fim do mesmo poder desfrutar de uma vida mais valiosa, havendo, contudo, uma consciência do que está acontecendo ao seu redor, mantendo, assim, o equilíbrio dialético entre as situações modificáveis e o que seja necessário para a aceitação ativa, isso tudo mediante ao fortalecimento de habilidades para lidar com os eventos que a vida lhe proporcionará (CORDIOLI, 2019).

Há, por fim, o chamado Grupo de Treinamento em Habilidades, o qual tem uma duração média de quatro encontros, equivalente a seis meses, onde os pacientes deverão completar todos os módulos, segundo apresentado na figura a seguir:

FONTE: CORDIOLI, 2019, p. 218

1.2.4. Habilidades em mindfulness

Antes de entrarmos nas habilidades em mindfulness, vale mencionar que há quatro principais habilidades que são trabalhadas na DBT, sendo elas subdivididas em dois grupos: Habilidades de Aceitação e Habilidades de Mudança.

Em Habilidades de Aceitação encontram-se as técnicas de mindfulness e tolerância ao mal-estar. Já em Habilidades de Mudança têm-se as técnicas de efetividade emocional e regulação emocional.

Será dada ênfase, entretanto, à técnica mindfulness (de atenção ao momento presente) o que diz respeito aos acontecimentos internos e externos do paciente, no treino de observação consciente e descritiva das situações. Com isso, a DBT vem abordar o equilíbrio entre aceitação e mudança ao se reconhecer a tensão dialética as quais são estabelecidas entre esses dois pólos, onde se tem como eixo central a prática de mindfulness. Porém, esses ambientes invalidantes, citados por Cordioli (2019), tratam-se de ambientes onde há a presença sistemática de respostas que são erráticas, inapropriadas, emitidas pelos pais e/ou cuidadores, ao julgarem de forma negativa, ao longo do desenvolvimento dessa criança, as experiências vividas por ela, tais como suas emoções, pensamentos e sensações.

Sendo assim, entra então a prática de mindfulness que vem contribuir como:

[...] uma forma de aproximar a pessoa do que ocorre na experiência, discriminando-se as situações externas de seus pensamentos, muitas vezes condicionados automaticamente, para que, a partir daí, haja a possibilidade de lidar de forma diferente com o que acontece (CORDIOLI, 2019, p. 39).

Mediante ao exposto, ao se trabalhar essa técnica no site terapêutico, o psicólogo poderá ensinar novas estratégias a fim de que seu paciente possa responder de maneira mais habilidosa.

Marsha também adotou a Teoria Biossocial (para maiores informações, ver ANEXO B), isso porque tal modelo ajuda na “compreensão da desregulamentação emocional”. Assim, ela acredita que isso tem como pressuposto a existência de uma interação entre “uma disposição biológica” do indivíduo à uma “vulnerabilidade emocional associada a um ambiente invalidante”, onde ambos “se impactam mutuamente”, ocorrendo, por fim, “uma aprendizagem deficiente para lidar com as situações” os quais está inserido. Assim, há um impacto mútuo entre ambos, ocasionando com isso uma aprendizagem deficiente deste ao lidar com as situações (CORDIOLI, 2019, p. 39).

A esse respeito, Cordioli (2019) acrescenta que se deve ao trabalhar com as habilidades em mindfulness:

Observar: não julgar o ambiente interno, somente olhar para a experiência constantemente no presente, com o objetivo de entender o que está acontecendo.
Descrever: habilidades de expressar o que foi observado, sem manifestar julgamento, com a função de informar aos outros aquilo que foi observado.
Participar: envolver-se na atividade que está fazendo de maneira integral, com a mente presente.
Sem julgar: simplesmente descrever os fatos sem pensar em “bom” ou “ruim”, “justo” ou “injusto”. Essa forma ajuda a expor seu ponto de vista de maneira eficaz sem acrescentar um julgamento que pode gerar discordância.
Com atenção: manter a mente no que está ocorrendo ou sendo feito, sem se deixar desviar por emoções.
Efetivamente: é simplesmente fazer o que funciona, sem obstinação com ideias ou senso de justiça. (CORDIOLI, 2019, pp. 218, 219).

1.3. Visão de Homem e de Mundo

No que tange à visão de homem, sabe-se que há o chamado dualismo e monismo, dentro da psicologia. Com isso, o dualismo (mente-corpo) seria a teoria a qual retrata que a mente e o corpo são duas substâncias diferentes, enquanto que o monismo seria aquela a qual defende que a mente e o corpo seriam uma única substância.

Entretanto, quanto a DBT, não há consenso quanto à visão de homem na literatura, mas existe uma mistura da Psicoterapia Cognitiva-Comportamental e a Psicoterapia Comportamental; ou seja, não se tem uma resposta se a visão de homem, dessa abordagem, é dualista ou monista.

Com isso, vale mencionar que a DBT tem como embasamento teórico/filosófico a Terapia Comportamental (comportamentalismo) que advém do Behaviorismo Radical de Skinner e o Cognitivismo de Aaron Beck (Terapia Cognitivo-Comportamental - TCC); ou seja, de acordo com a literatura, a concepção filosófica de base se aproxima do behaviorismo, devido a sua definição de comportamento, concepção de causas e de seleção (ABREU & ABREU, 2016). A esse respeito, os autores ressaltam que:

[...] devido a sua concepção filosófica contextual, e pelos procedimentos de avaliação e intervenção notadamente comportamentais, a DBT pode ser categorizada como sendo uma terapia baseada na análise do comportamento (ABREU & ABREU, 2016, p.57).

Vale a pena abrir um parênteses aqui, quanto à essa temática da DBT pertencer à TCC ou não. A esse respeito, Cordioli destaque que apesar de seus primeiros manuais a intitularem como um tratamento pertencente à TCC, há um consenso de que a ela pertença, epistemologicamente, às ciências comportamentais, “configurando-se como uma das chamadas terapias de ‘terceira onda’ ou contextuais” (CORDIOLI, 2019, p. 737).

Quanto à Visão de Mundo, como o próprio nome traz, a DBT se ancora nos pressupostos da própria dialética. Desta feita, Linehan (2010) descreve a visão da dialética sobre a natureza da realidade e o comportamento humano em três características principais: o princípio da interdependência e da totalidade; o princípio da polaridade; tese, antítese e síntese (o princípio da mudança contínua).

Princípio da interdependência e da totalidade: enfatiza a interdependência e a totalidade, não existem um sem o outro. Desta feita, acredita-se que:

Partes e todos evoluem em consequência de sua relação, e a própria relação evolui. Essas são as propriedades que chamamos de dialético: que uma coisa não pode existir sem a outra, que uma adquire suas propriedades a partir da relação com a outra, que as propriedades de ambas evoluem como consequência de sua interpretação. (LINEHAN, 2010, p.42)

Princípio da polaridade: traz a visão que a realidade não é estática, mas apresenta forças opositoras internas, que são as contradições (tese e antítese) que ao se integrarem surge a síntese, criando um novo conjunto de forças opositoras, pressupondo que o resultado ou a verdade seja paradoxal. Para a autora, “ uma ideia muito importante é que todas as proposições contêm, dentro delas, suas próprias oposições” (LINEHAN, 2010, p.42).

Tese, antítese e síntese (o princípio da mudança contínua): é a interconexão das forças opositoras da realidade no processo de mudança; ou seja, “é a tensão entre as forças de tese e antítese, dentro de cada sistema (positivo e negativo, bom e mau, filhos e pais, paciente e terapeuta, pessoa e ambiente, etc) que produz a mudança” (LINEHAN, 2010, p.43).

Em síntese, a dialética, quando aplicada à terapia DBT (tratando-se de um contexto terapêutico que engloba diálogos e relacionamentos) assume a função de estratégia a ser utilizada para promover mudanças.

1.4. Modelo de Causalidade

No que se refere ao Modelo de Causalidade, segundo modelo skinneriano, parte do pressuposto que todo comportamento humano se ancora nas contingências da filogenia, ontogenia e na cultura, os quais influenciam diretamente no processo de aprendizagem. Já a DBT, de acordo com Linehan (em seu modelo dialético), aborda estas contingências descritas no modelo skinneriano, onde “o nível filogenético parte de uma desregulação emocional decorrente de uma vulnerabilidade emocional biologicamente herdada” (ABREU & ABREU, 2016, pp. 50, 51). Quanto ao nível ontogenético, as contingências de reforçamento são o foco da análise causal, onde a relação entre o comportamento e o meio é evidenciada. Por fim, no nível cultural, recebe influências sociais do coletivo inserido numa determinada cultura (ABREU & ABREU, 2016).

Ademais, segundo Cordioli (2019), a DBT destaca a importância de uma análise de contingências para entendimento da função do comportamento e sua naturalização/validação; espaço aberto em terapia para a expressão das demandas pessoais e oferta de acolhimento e aceitação; treino de habilidade interpessoais fora do contexto terapêutico individual; reflexões para identificação e reavaliação dos pensamentos pelo paciente, gerando maior flexibilidade psicológica. Desta feita, o autor destaca que para Marsha, em sua abordagem, faz-se necessário que haja o “condicionamento clássico operante para as intervenções orientadas à mudança” (CORDIOLI, 2019, p. 737). Nas palavras do autor:

O condicionamento clássico - quando um estímulo neutro é repetidamente emparelhado com um estímulo incondicionado, passa a promover (ou eliciar) a resposta incondicionada, tornando-se um estímulo condicionado - é importante sobretudo para o tratamento de situações traumáticas na vida dos pacientes, pois a exposição sem reforço é o principal recurso para tais problemas. Já o condicionamento operante – aquele que é mantido por suas consequências – está presente na tomada de decisão em diversas situações de manejo de contingências. Por exemplo, o envio de uma quantidade excessiva de mensagens de texto para o terapeuta (não vinculadas a pedidos de ajuda para comportamentos de risco) pode ser reforçado positivamente à medida que o terapeuta “responde” às mensagens com outras mensagens de texto. Uma possível solução para extinguir esse comportamento é o terapeuta não responder a mensagens não vinculadas a pedidos de ajuda, o que é explicado posteriormente para o paciente, inclusive de forma didática (CORDIOLI, 2019, p. 737).

1.5. Técnicas vivenciais utilizadas na DBT

Marsha traz “o treinamento de habilidades da DBT, o qual inclui o mindfulness, regulação emocional, tolerância ao mal-estar e aceitação” onde se tem como objetivo o engajamento e o direcionamento deste indivíduo para que o mesmo possa usufruir de uma vida mais valiosa, com consciência do que acontece à sua volta e, assim, podendo manter “o equilíbrio dialético entre as situações que se pode modificar e aquilo que necessita de aceitação ativo”, tudo isso “por meio do fortalecimento de habilidades para lidar com eventos da vida” (CORDIOLI, 2019, p. 39).

Desta feita, as estratégias de mindfulness auxiliam no tratamento do indivíduo ao aproximá-lo da experiência por ele vivenciada ao discriminar “as situações externas de seus pensamentos, muitas vezes condicionados automaticamente”. A partir disso, o indivíduo pode, então, aprender a lidar de forma totalmente diferente com o que está ao seu redor. Para tal, faz-se necessário o ensino de “novas estratégias” a fim de que possa “responder de forma mais habilidosa”. Com isso, serão trazidos dois exemplos práticos, sendo o primeiro da aplicação do mindfulness em âmbito corporativo.(CORDIOLI, 2019, p. 39).

Este tema é de suma importância, tendo em vista que promover um ambiente de trabalho saudável tem sido desafiador para as organizações que buscam uma boa prática organizacional e a promoção do bem-estar. O meio corporativo tem passa a cada dia por transformações que mobilizam o coletivo e individual, despertando sentimentos complexos do que se é esperado do trabalho, considerando ainda a vida pessoal do indivíduo, família e despertando questões psicológicas como o estresse, somatizações, burnout dentre outros (MARCUS & LISBOA, 2O15).

De acordo os autores:

No contexto do trabalho e organizacional, os principais temas na atualidade envolvem qualidade de vida no trabalho, desempenho e produtividade, reflexão e aprendizagem, liderança, relacionamento interpessoal, saúde, estresse, resiliência e retenção. Este trabalho apresenta a relação do mindfulness com o contexto laboral, através de várias pesquisas que mostram os efeitos da atenção plena com a satisfação no trabalho, desempenho, engajamento nas atividades, redução de estresse e exaustão emocional, relacionamento interpessoal, melhor capacidade de avaliação, entre outros (MARCUS & LISBOA, 2O15, p.13).

Ademais, contextualizando que a terapia DBT visa tratar pacientes com intensa desregulação emocional, comportamentos suicidas, condutas autolesivas e Transtorno de Personalidade Borderline (TPB). Mediante a isso, será apontado duas vivências com paciente em tratamento terapêutico individual semanal, e que apresenta intensa desregulação emocional e ansiedade.

É pertinente que o terapeuta comportamental dialético utilize-se de outros recursos a fim de favorecer a compreensão do paciente, ajudando-o a promover mudanças, como por exemplo, o uso de metáforas, filmes, músicas, artes e a prática de Mindfulness (SOUZA, 2017).

1.5.1. Vivência 1: Assistir ao filme Divertida Mente

Nessa primeira vivência, o intuito terapêutico gira em torno de assistir ao filme Divertida Mente, com o propósito de se trabalhar de forma lúdica a importância de reconhecer e acolher os sentimentos negativos que estão trazendo prejuízos na vida do paciente.

Desta feita, na Sessão Um, será solicitado ao paciente que assista ao filme.

Assim, na Sessão Dois, o paciente deverá pontuar quais os sentimentos que mais se identificou no filme em questão.

Já na Sessão Três será aplicado a “Ficha de Tarefas de Regulação Emocional Dois” (LINEHAN, 2018, p. 275) - disponível no ANEXO C - a qual visa ensinar o processo de mudanças e aceitação das emoções e acontecimentos indesejados. De acordo com o autor, estas fichas “ajudam no manejo das emoções, ainda que um controle emocional completo não possa ser alcançado” (LINEHAN, 2018, p. 26).

Por fim, na Sessão Quatro será debatido com o paciente os pontos importantes que estão causando descontrole emocional.

1.5.2. Vivência Dois: Prática de Mindfulness

Mindfulness refere-se prestar atenção ao momento presente, ou atenção plena. Para Cordioli e Grevet, “o paciente é estimulado a aceitar com curiosidade e sem julgamento seus pensamentos, comportamentos e sensações corporais no momento presente” (CORDIOLI & GREVET, 2019, p. 502).

Objetiva-se, desta forma, que tal técnica venha possibilitar trabalhar aspectos emocionais e comportamentais que estão intensificando pensamentos negativos e consequentemente aumentando o estado de ansiedade e descontrole emocional.

Nesta vivência será aplicado a “Ficha de Mindfulness Quatro: Assumindo o controle de sua mente: habilidades “o que fazer” (LINEHAN, 2018, p.53).

Logo na Sessão Um será feito uma breve explicação sobre a prática de mindfulness e na sequência será aplicado a ficha (disponível no ANEXO D).

REFERÊNCIAS

ABREU, Paulo Roberto; ABREU, Juliana Helena dos Santos Silvério. Terapia comportamental dialética: um protocolo comportamental ou cognitivo? Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, v. 18, n. 1, p. 45-58, 2016.

CARDOSO, Bruno L. Avelino; BARLETTA, Janaína B. Terapias cognitivo-comportamentais: analisando teoria e prática por meio de filmes. Novo Hamburgo: Sinopsys, 2018.

CORDIOLI, A. V. Psicoterapias: Abordagens atuais. 4a ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

Divertida Mente. Direção: Pete Docter. Produtora: Pixar Animations Studios. Estados Unidos. Walt Disney, 2015.

LINEHAN, Marsha M. Terapia cognitivo-comportamental para transtorno de personalidade borderline [recurso eletrônico] Tradução Ronaldo Cataldo Costa; revisão técnica Melanie Ogliare Pereira - Porto Alegre: Artmed, 2010

___________________. Treinamento de habilidades em DBT: manual de terapia comportamental dialética para o paciente. 2. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2018.

MARKUS, Patricia M. N; LISBOA, Carolina S. M. Mindfulness e Seus Benefícios nas Atividades de Trabalho e no Ambiente Organizacional. Revista da Graduação (2015). Disponível em:

<https://revistaseletronicas.pucrs.br/index.php/graduacao/article/view/20733>.

Acesso em 10 de mar. 2023.

SOUZA. Tamires Pimentel. Compondo a paleta de cores: o uso de metáforas e outros recursos criativos em DBT. Portal. Comporte-se. Psicologia & AC. 2017. Disponível em: <https://comportese.com/2017/01/18/compondo-paleta-de-cores-o-uso-de-metaforas-e-outros-recursos-criativos-em-dbt/#:~:text=Uma%20das%20met%C3%A1foras%20mais%20utilizadas,refor%C3%A7ar%20comportamentos%20de%20passividade%20ativa>. Acesso em 11 mar. 2023.

ANEXO A